Radiografia de tórax
Princípios:
- Define mal o volume de líquido acumulado.
- Imagem normal não exclui o diagnóstico de derrame pleural.
- Conceito: Pulmão é menos denso que o líquido: Pulmão flutua sobre o líquido. O pulmão mantém sua conformação original em toda as fases de colapso.
Incidência póstero-anterior (PA) em ortostase:
- Velamento homogêneo, com densidade de partes moles, localizado inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico.
- Parábola de Damoiseau ou sinal do menisco.
- Preenchimento do seio costofrênico a partir do acúmulo de aproximadamente 200 ml de líquido.
- DP Subpulmonar: aparente elevação do hemidiafragma.
- Outros achados: Desvio do mediastino contralateral ao DP em caso de grandes volumes; Atelectasia ipsilateral; Inversão diafragmática.
Incidência ântero-posterior (AP) supina:
- Comumente realizada em pacientes de unidades intensivas
- Acúmulo do líquido livre em porções dependentes da gravidade
- Achados: Aumento da opacidade do hemitorax correspondente com preservação da trama vascular; Perda da silhueta aguda do hemidiafragma ipsilateral; Elevação do hemidiafragma; Espessamento aparente das fissuras pulmonares.
Incidência lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell):
- Evidencia líquido livre na cavidade pleural por efeito da gravidade;
- Evidencia mesmo pequenos volumes de líquido, principalmente à expiração profunda;
- Avaliação de volume mínimo para toracocentese: distância parede torácica- borda pulmonar > 10 mm;
- Idealmente realizar em ambos os decúbitos laterais.
Ultrassonografia torácica
Vantagens:
- Grande sensibilidade: mesmo em pequenos DP.
- Pode guiar toracocentese.
- Beira-leito, podendo ser utilizado nos pacientes críticos.
- Permite ainda mensuração do volume de derrame.
- Melhora o diagnóstico diferencial entre DP x espessamento pleural com o auxílio do Doppler.
Achados:
- Área anecóica / hipoecóica entre a pleura parietal e visceral que varia conforme a ventilação.
- Balanço de estruturas como uma lingueta (tongue-like).
- Simples x complexas (densidades diferentes – normalmente exsudatos).
- Zona de segurança: Avaliar distância pleural e de órgãos sólidos/ diafragma.
- Mensuração de volume: (Classificação de Tsai et. al)
- Mínimo: acomete apenas o ângulo costo-frênico.
- Pequeno: pequena extensão além do ângulo-costofrênico dentro do campo de um probe.
- Moderado: dentro da campo de um a dois probes.
- Grande: além do campo de dois probes.
- Abordável: > 1 cm de profundidade.
- Septações: Malignidade, infecção pleural.
Tomografia Computadorizada de Tórax
Achados: Opacidades em porções dependentes da gravidade no tórax posterior.Útil para avaliar condições pulmonares associadas, assim como os efeitos do derrame sobre o parênquima pulmonar além de avaliar espessamento pleural.
Melhor exame para estimar o volume do derrame pleural.
Auxilia na avaliação de malignidade do DP: Nodulações pleurais, acometimento da pleura mediastinal, espessamento pleural > 1 cm.USG é preferível a TC quando a dúvida é somente a existência do DP.
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